第４章 數量取向 vs. 品質至上¶

第４章數量取向 vs. 品質至上

45歲的蘇珊在一家約有100名人員的電話客服中心工作，現在晉升為主管。她在兩年前加入這家公司，現在的職務是為她的團隊訂定獎酬制度。傑克是團隊成員之一：他29歲，和女朋友住在一起，並在當地一所法學院在職進修。他的夢想是成為成功的律師；他在電話客服中心工作是為了糊口，而不是追夢。

蘇珊今天覺得很沮喪，因為她不能單純以努力程度做為獎酬的依據，因為客服中心對「努力」沒有適切的衡量指標。雖然蘇珊無法完整追蹤記錄傑克為工作的付出，但是可以改變他的誘因結構，藉此激勵他工作更努力。一開始，蘇珊考慮採取許多雇主使用的一種極端方法：固定薪資。在這種制度下，傑克只要來上班、接電話就有薪水。不過，出勤時數足以代表傑克工作努力的程度嗎？傑克每天值勤的八個小時期間，工作時可能一派悠哉，接聽電話漫不經心，還不時喝杯咖啡、滑個臉書。如果出勤時數不是理想的衡量指標，蘇珊應該採用什麼指標？傑克的接聽電話通數？協助的客戶人次？他喝的咖啡量？

假設蘇珊仿效與她相同職位的許多雇主所選擇的做法，以接聽電話通數取代出勤時數。如果電話通數單純取決於傑克的努力，也很容易衡量，那麼蘇珊就無需擔心滑臉書的事：他接聽的電話通數愈多，賺的錢就愈多。

看似簡單直接，不是嗎？確實，如果蘇珊「只關心」電話通數的話。可是，蘇珊想要傳達給傑克的訊息是「盡可能接愈多通電話愈好」嗎？如果她也重視電話的品質，那麼這個指標或許會讓她失望。試想一下傑克可能接到的電話類型。有些內容簡單，可以迅速解決，但是有的時間較長，比較難處理。如果按照電話通數支付薪酬，傑克接收到的訊號就是──舉個例子，「意外」掛斷一通他認為情況變得複雜的電話沒有關係。雖然那麼做對顧客或客服中心都沒有好處，傑克也會寧願盡快結束通話，因此他對來電者較沒禮貌、沒耐心。本章要討論的就是，如果你除了數量之外還關心其他面向，像是品質，那麼單純以數量做為誘因會引發什麼樣的問題。

誰會傳遞混合訊號？

不只是私人企業，政府部門也會犯傳遞混合訊號的錯。十九世紀中葉，美國政府著手建造全國第一條橫貫大陸鐵路。主事部門僱用聯合太平洋鐵路公司（Union Pacific Railroad Company）承攬這項工程，指示它要建造最有效率的鐵路。這個部門也根據數量建構誘因，決定按照軌道建造哩數付款。

那是1860年代，故事的主角之一是精采傳奇人物湯瑪斯．杜蘭（Thomas C. Durant）。杜蘭原來是醫生，後來轉戰商業界。他以超過200萬美元買下聯合太平洋鐵路公司的股份，掌握總經理的選任權而得以控制這家公司。他「僱用」美國動產信貸公司（Crédit Mobilier of America）擔任鐵路營建的獨立包商。但是美國動產信貸只是個幌子，它實際上是由聯合太平洋鐵路公司的投資人所持有。杜蘭利用這個空頭公司虛報營造成本，從政府的口袋騙到數千萬美元。成本灌水的一個方法是增加不必要的軌道哩程：反正軌道哩數「蓋」得愈多，公司賺的錢就愈多。[1]（Linda Hall Library, “The Pacific Railway, A Brief History of the Pacific Railway,” The Transcontinental Railroad, 2012. 如果你想要更了解杜蘭和他玩弄誘因出神入化的詐欺技巧，我非常推薦AMC電視網的電視影集「地獄之輪」〔Hell on Wheels〕）。

這顯然不是政府以軌道哩數訂定誘因時所想要的結果。以數量作為誘因固然沒有什麼錯，但是建造哩程只是品質的替代指標，並不是軌道效率的實際衡量指標。誘因納入時間因素（例如軌道準時完工的定額款項，而不是按照數字容易灌水的哩數付款）並結合品質控制（因為強制的時間框架也會導致品質的疏忽）應該比較理想。

為了增加數量而犧牲品質的錯誤會造成無法彌補的後果。以化石修復為例，十九世紀時，中國的古生物學家在一個遺址僱用在地農民協助挖掘化石，並按找到的化石片段數計酬。他們以數量做為誘因，果然如願得到最多化石片段：狡猾的農民把他們找到的骨頭敲碎，大幅增加他們的收入，但是此舉當然會減損這些古物的科學價值。誘因簡單很好，但是那些古生物學家設計的誘因過於簡單。如果他們在誘因設計裡添加另一個面向（像是化石大小）會更有助益。

特拉維夫的小巴為什麼門還沒關就開動？

所有這些故事都在說一件事，那就是當你鼓勵人們在產出的某個面向提高績效時，可能會對其他面向造成意想不到的影響。你必須確保你放進誘因的確實是你想要鼓勵的事物。理解誘因的效應是關鍵。芝加哥大學經濟學家奧斯坦．古爾斯畢（Austan Goolsbee）在《頁岩》（Slate）雜誌發表的一篇文章裡論述到這一點。[3]他想要在日常通勤時避開高速公路的繁忙交通，於是把各條路線摸得熟透，如果高速公路塞車，就換一條路走，以節省時間。全世界的駕駛人都是這樣……巴士司機除外。巴士會在車陣裡等待，不去找比較快的路，即使換條路走不會影響停站載客──高速公路上沒有公車站牌。巴士在高速公路上塞車會造成延誤，因此吸引力遠遠低於其他交通運輸工具。

巴士司機為什麼不走捷徑？是因為找出更快的路有困難？不盡然──就算你路不熟，GPS的App也可以顯示各條路線的交通狀況，讓你找到更快的路。或許一個比較好的問法是：如果沒有誘因，巴士司機為什麼要找最快的路？巴士司機是按時計酬。他們開完一趟車就回站，然後再出一趟車，一直到值勤時間結束下班。由於誘因結構使然，他們沒有走捷徑、多載客的動機。

在2015年的一項研究裡，萊恩．強森（Ryan Johnson）、大衛．雷利（David Reiley）與璜．卡洛斯．穆尼奧茲（Juan Carlos Muñoz）指出，智利巴士司機其實對誘因有所知覺，而且會隨著誘因結構改變而迅速反應。[4]當他們像美國巴士司機一樣是按工作時數計酬，就沒有尋找最快路徑並增加載客數的誘因。用我們的術語來說，他們接收到的訊號就是「慢慢來」沒關係。但是，只要改變誘因結構，改用值勤時的載客數做為司機的計薪依據，他們就會得到一個訊號，知道這是管理階層關注的事，行為也會大幅改變。換一種誘因結構就能激勵司機減少延遲。他們會像你我一樣，縮短行車時間。他們也會花更多時間在路上跑，而縮短休息時間。

在特拉維夫也可以觀察到像智利一樣的現象，不過按乘客人數計酬這種簡單誘因的問題會更明顯。在一些較為繁忙的路線，收取乘車費、由個人司機駕駛的小巴要與按工時計酬的司機所開的一般巴士競爭。我在特拉維夫時很喜歡搭這些小巴，因為可以觀察到活生生的策略行為。小巴司機一直透過無線電和朋友研擬策略，根據哪裡有更多潛在乘客來規畫行車動線。他們也會注意巴士班表，試著保持比大巴搶先幾秒到站，載運在車站等車的乘客。

這個故事的景象如圖14的漫畫所示。總之，這種策略行為能讓這些小巴司機提供更快的服務。不過，小巴司機除了開車比較快，態度也更不客氣得多，讓許多乘客搭車時比較不愉快。乘客腳才踏上車，都還沒來得及坐好，司機就起步離站，甚至連車門都還沒完全關好。搭小巴時，你是真的必須快手快腳。無獨有偶，一項智利的研究也發現，當巴士司機有快速駕駛並增加載客數的誘因時，肇事數較多，乘客的搭乘體驗也較不愉快。

公司在選擇司機的薪酬方式時，必須思考何者為重：效率？還是安全和舒適？在決定出相對重要性之後，公司就可以選擇讓公司目標與司機目標保持一致的誘因，避免傳送混合訊號。或者，你可以尋找一些創意辦法，同時解決品質面的問題。有一項關於共乘的大型自然實驗就為我們指出兼顧之道。

共乘實驗

我們先來看看你附近友善的計程車行。山姆是這家車行的駕駛，按工作時數支薪。你可以想像，在固定工資下，山姆沒有什麼動機盤算最佳載客地點。他也樂於享受長時間的午餐休息，而不是用這個時間開車在街上繞。反正，只要他混水摸魚不被逮到，無論工作時數多長、工作有多拚，都是領一樣的錢。

反觀開Uber的凱特，她和同為Uber司機的駕駛處於另一個極端：他們是按照行車趟次支薪，車款扣掉Uber平台抽成之後的錢全部都收進他們的口袋。因此，凱特的所得取決於她的開車哩程：開愈多，賺愈多。她和她的共乘駕駛同伴都比較有動機根據開車的速度和距離，追求出車的最高效益，這一點相當近似於特拉維夫的小巴司機，而且可能還比山姆和他的車行同事更拚。

凱特可以選擇把全副心力用於爭取更多出車趟數，忽略工作的服務面。共乘公司了解這個風險，不過找到一個解決辦法：多加一個誘因面向，也就是讓乘客評鑑駕駛。乘客在每一趟Uber搭乘結束時，都能用一到五顆星評鑑駕駛。你每一次叫車，過往乘客給駕駛的累積評分就會出現在螢幕上。這時你看到評分較低的司機，你可能會換個評價好的駕駛。此外，如果你選擇給你的駕駛低分，評鑑系統會提示你具體描述原因：安全、清潔、禮貌等。評分攸關重大：Uber的演算法會追蹤這些評分，而沒有達到某個評分門檻的駕駛不能在這家公司繼續服務。

傳統的計程車司機沒有這種機制。姑且不論固定薪資制，即使是個人獨立經營或是能按營收分成的計程車司機，也只有追求最多出車趟數的誘因，所以會為了提高速度而不顧舒適和安全。如果乘客不提出正式申訴，司機沒有提供優良服務的內在動機。如果你以為他們像山姆一樣在一家車行工作，多少會因為服務不錯、不辱公司名聲而得到好處──這種想法是大錯特錯。妮可．譚（Nicole Tam）在《夏威夷商業雜誌》（Hawaii Business Magazine）發表她個人乘車經驗的一篇文章，足以做為我們許多人遭遇的寫照：

事情現在已經有所改變。計程車行面對共乘App帶來的競爭，不得不重視顧客服務。《大西洋雜誌》（Atlantic）有一份報告，分析來自超過10億筆計程車程的資料發現，在共乘公司進入市場之後，紐約和芝加哥的計程車委員會（Taxi and Limousine Commission）所收到的顧客申訴件數穩定減少。[6]為什麼？資料顯示，至少有部分減少的申訴，是與計程車司機在面臨新競爭壓力下，努力提升乘車品質有關。在有些城市，車行甚至推出自己的App，試圖與共乘App抗衡，而這些App也有評鑑功能。

研討案例：按服務計費

威爾是本書的研究助理，最近買了一副電動滑板車，踩著它到處遊走。他經常把滑板車的速度飆到刺激的時速20英里，沉浸在速度和腎上腺素狂飆的快感中。威爾在經過幾週的極限測試之後，終於因為輕率的舉動得到報應，跌傷膝蓋。他進急診室求治。醫院的一位醫生檢視身體掃瞄結果，建議他兩週後回診，做第二次檢查，甚至提到可能需要動一次小手術。醫生也開給威爾一堆止痛藥和助眠藥物，處方給藥的數量足以讓威爾昏睡好幾週。最後，威爾的膝蓋在休息一週半之後完全復元，而他前後服用的藥大約只有處方劑量的四分之一。

威爾的經驗並不罕見。2015年有一項調查顯示，435位急診室醫師被問到關於他們指示做的檢測，超過85％的人承認他們執行太多明知在選擇治療方法上無助於他們做決策的檢測。[7]為什麼醫生經常做過多不必要的檢測和治療？因為在按服務計費制度（fee-for-service，FFS）下，醫療照護提供者是根據他們所提供的服務支薪，而不是按照成效，因此他們有誘因這麼做。病患做愈多檢測、手術和掃瞄，醫療照護提供者得到的支付就愈多。在這種制度下，醫生有誘因開過多醫療處方和服務，即使這些沒有幫助。

FFS制度是1960年代中期引入聯邦醫療保險（Medicare）時開始實施的，現在仍然是美國醫療照護最主要的支付模式，占基層醫療執業營收的90％。[8]醫生很容易就會對像威爾這樣的病患說，「要不要做個心電圖看看有沒有任何問題？」在FFS下，醫療照護提供者與醫院都能從每一項這類檢測賺錢，而那其實是一筆很大的錢。根據全國醫療學會（National Academy of Medicine）估計，美國醫療照護產業在不必要的程序上一年大約浪費7,650億美元，大約占年度醫療照護支出的四分之一。[9]雖然FFS不是過度醫療唯一的原因，但確實造成浪費。FFS通常讓醫生有誘因在可以用更複雜而昂貴的治療計畫時忽視簡單的療法，因為醫生能直接得到償付。美國人均醫療照護支出，將近是其他富裕國家的兩倍，但是天文數字的開銷得到的成效卻較差，這種誘因結構是原因之一。[10]誘因結構裡有數量，但是沒有放進品質。

FFS和過度醫療之所以能存在的原因之一，是大部分成本通常都是由保險公司負擔。我的女兒最近動手術；醫療費用是6萬4千美元。幸好，我在大學的醫療保險支付了大部分金額；我收到的帳單只有250美元，其餘成本是由我的醫療保險公司的全體投保人分攤。比方說，雖然讓女兒在醫院住私人病房很好，但是如果可以省下數千美元，我們或許會選擇多人病房。我們很幸運能有這種保險；聲請破產的美國人有三分之二表示，醫療問題是拖垮財務的關鍵主因。[11]要支付全額醫療費用的病患可能會到處比價，就像我們在做重大採購決策時一樣；但是，醫療制度沒有給病患這樣的自由空間。例如，如果我們想要整修房子，我們大概會找幾家包商估價，挑選成本效益最高的那家。可是，如果這筆整修費用是由別人支付，比方說保險公司，我們或許比較不會那麼勤於比價。同理，醫療費用由保險支付時，我們會不計價格，只想盡可能得到最佳治療。我們通常覺得治療愈多就是愈好，但是這不見得是事實。

假設珍和艾許莉都是快要臨盆的健康孕婦。珍到在地醫院與醫生討論最佳分娩方法。醫生告訴珍，他們必須做風險分析，具體來說就是做胎兒心跳追蹤檢查，看看寶寶做自然分娩是不是安全。做過分析之後，醫生的結論是胎兒心跳追蹤結果顯示可能有異常，於是強烈建議珍做剖腹產。

艾許莉在另一家醫院徵詢醫師意見，她的醫師也建議她做胎兒心跳追蹤檢查，評估自然分娩的安全性。檢查的分析結果和珍一樣：胎兒心跳追蹤結果顯示可能有異常。不過，醫生的結論卻截然不同。她向艾許莉解釋情況，並建議採取自然分娩，搭配一些監看胎兒心跳措施。

剖腹產雖然可以降低出生損傷風險，有時候在女性面臨生命威脅的分娩情況時也有其必要，例如前置胎盤和臍帶脫垂，但是經陰道生產通常是較理想的分娩方式。[12]平均而言，剖腹產的孕產婦死亡機率較高、失血較多、感染風險較高、未來生產可能出現更多問題，而且恢復期也較長。[13]

那麼，珍的醫生為什麼建議做剖腹產？原來，珍的醫生每次做剖腹產手術都能得到高額償付，而艾許莉的醫生這邊，做剖腹產手術和陰道生產都不會有額外的收入。這種行為不一定就表示醫生不在乎病患的健康。本書稍後會討論到，醫生可能會自我欺騙，認為他們自身作為是為病患爭取最佳利益。根據一些計算，有誘因的醫生每次做剖腹產都能多賺幾百美元。對於每一次剖腹手術也可以賺幾千美元的醫院來說，這具有經濟意義。[14]在這種支付結構下，醫生除了有個人誘因，也會有來自院方要他們建議剖腹產的壓力。

剖腹產的潛在處置成本雖然和自然產近似，得到的償付卻高得多。研究顯示，償付的差價對於採用剖腹產有強烈的正向效應。[15]換句話說，剖腹產和自然產的償付差價愈大，醫生愈可能做剖腹產。圖15是簡化的醫生決策流程，以說明這個誘因的觀點。請注意，此圖描繪的是完全忽略對病患的成本和效益的極端狀況。

那就是為什麼珍和艾許莉的醫師面對同樣的異常癥狀，卻做出迥然不同的決定。出現偏離分娩常態的癥狀時，珍的醫生很容易就理所應當地執行可以獲利的剖腹產，然而對艾許莉的醫生來說，由於兩個選項都沒有額外的財務收益，因此需要更多證據才能說服她放棄自然產。

珍和艾許莉的情況有真實數據做為依據。1990年代時，有五分之一的新生兒是經由剖腹產出生，今日大幅增加為約三分之一。[16]女性在醫師客觀而周嚴的判斷下進行剖腹產不是什麼問題，但現在許多醫師的決策都受到財務誘因和機構壓力的影響。

除了財務誘因，病患的知識也會影響醫生的決策。假設珍雖然受過教育，但是對分娩處置所知不多，而艾許莉本身是醫生，具備做獨立判斷所必要的醫學知識。醫師對於醫師母親和一般母親會有不同的處置嗎？那正是最近有一項研究所做的比較，而答案是肯定的：身為醫師的母親比較不會做不必要的剖腹產，而整體來說，進行剖腹產的比例比非醫師母親低7.5％。[17]

病患知識與財務誘因之間有一個有趣的交互作用。在剖腹產有財務補助的醫院，像珍一樣的一般（非醫師）母親接受剖腹產的比例較高，那麼具醫師身分的母親呢？雖然醫師建議做剖腹產通常可以獲利，但是如果對具備相關知識的病患做不必要的建議，可能會損及病患滿意度。事實與這個理由有吻合之處，也就是像艾許莉一樣的醫師母親，分娩方法似乎不受醫師財務補助的影響。資料顯示，雖然醫師向缺乏相關知識的孕婦建議高強度醫療時毫無掛礙，但是面對醫師孕婦時卻會有所克制，因為病患的知識可以做為有效的中和劑。

這種根據病患知識的治療差異，也會造成其他重大後果。像艾許莉這樣的醫師母嬰的死亡率低於像珍這樣的非醫師母嬰，而且動用的醫院資源也較少。艾許莉的醫院費用較低、恢復期較短，而且比較不會用到真空吸引。如果所有病患都被當成資訊充分的醫師對待，剖腹產就會減少，而醫院收費也會減少20億美元。不過，大部分孕婦終究沒有內行的醫師那麼博學，因此仍然面臨潛在過度醫療的壓力。

FFS造成的另一個重大問題，是醫療照護提供者沒有誘因投資於疾病或傷害的預防。我們知道投資於預防的報酬率高出許多。富蘭克林（Ben Franklin）曾說：「1盎司預防的價值等於1磅治療。」更近代有美國前總統歐巴馬（Barack Obama）主張，「我們花在預防和公共衛生的錢太少」。[18]據估計，一年有90萬人死於可預防的死因，占美國一年總死亡數將近40％。[19]但是，醫師或醫院沒有錢讓我們平時保持健康，倒是在我們生病時花大錢治療我們！

關於這種態勢，薇薇安．李（Vivian Lee）最近的著作《長期治本》（The Long Fix）裡有幾個很好的例子。申卡．維丹譚（Shankar Vedantam）的播客節目《隱藏的大腦》（Hidden Brain）有一集討論到這本書。[20]這個節目強調，FFS醫療如何成為過度診斷和過度治療等行為的主因。這是把焦點放在提高數量而讓醫療品質受到傷害的明顯例子。李以一個頭痛病患做為例子。醫師有99.9％ 的把握，病患只是普通的頭痛，會自行消失。頭痛原因是腦瘤的機率非常低，但還是有可能。在歐洲，這樣的病患可能會得到一些簡單的藥物，並持續觀察。但是在美國，醫師或許會害怕訴訟，病患家屬或許會焦慮，因此病患會被安排去做MRI，醫院和醫師因此得到數千美元的償付，每個人都滿意。不過，這種檢測有其代價。比方說，病患可能會因為模稜兩可的檢測結果，而接受不必要的處置程序。

一個替代做法是給醫師固定月薪，沒有其他額外的獎勵。這個模式雖然能減輕醫師過度醫療或醫療不足的偏差，對於醫師來說，卻缺乏努力工作的誘因。這種情況類似按工作時數支薪的計程車司機：在這種制度下，醫師只要湊滿工作時數就好。

另一項誘因模式是論質計酬（pay-for-performance，P4P），也就是根據以衡量指標為基礎的結果、最佳實務和病患滿意度支付醫師費用。這套制度雖然比其他模式複雜，資料顯示P4P根據價值為主的重要標準來建構醫師計酬的誘因，有助於防止數量與品質的取捨，提升整體病患滿意度。[22]以分娩的例子來說，現在醫師有誘因根據個人孕婦的情況選取生產方式，以追求最高的衡量指標基礎的成果和病患滿意度，而不是最方便而有利可圖的生產方式。

美國的醫療照護產業目前藉由推助業者改採P4P計畫，而逐漸轉向以價值為基礎的醫藥。雖然大部分醫院仍然採行FFS模式，P4P計畫也引起許多醫院的注意，關注到各種之前沒有做為誘因的因素。

這裡的課題很清楚：誘因會影響事關生死的決策。務必在誘因裡加上另一個面向，就像共乘App加上評等制度或醫院加上成效指標，以控制對品質的潛在損害。這樣一來，你的訊號就是雖然你重視數量，但是品質對你也很重要，進而修正固有的混合訊號問題。

有一位經濟學教授分享的一個故事，為這個課題做了一個很好的總結：他有一次運用誘因塑造子女的行為。他在女兒進行如廁訓練時實施以下獎勵計畫：她每一次用馬桶都可以得到一顆軟糖。幾年之後，弟弟要做如廁訓練時，這位教授擴大他的誘因計畫：姊姊每次協助弟弟使用馬桶，都可以得到一份點心。結果這個小姊姊鑽獎勵制度的漏洞。怎麼做？她說，「我發現吃愈多、拉愈多，所以我就給弟弟灌一桶又一桶的水。」[23]